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PRESIDENTE DA COMISSÃO ELEITORAL
Eu,.......................................................................................................................................................,
fisioterapeuta,
portador
da
identidade
n
o
................................................,
CPF
n
o
................................................, CREFITO n
o
............................ residente e domiciliado
em.......................................................................,no Estado de.........................................e, em
pleno gozo de seus direitos profissionais, venho através do presente instrumento
requerer
a
Inscrição da Chapa
................................................................ que concorrerá ao Processo Eleitoral
conforme Resolução n
o
.........................., publicada no Diário Oficial do Estado no dia
........................ , juntado as respectivas Fichas de Inscrição dos Componentes da Chapa em
anexo, com a seguinte composição:
CHAPA Nº
...................................................................(para uso do CREFITO)
CARGO
NOME DO PROFISSIONAL
Nº
CREFITO
Conselheiro Efetivo
Conselheiro Efetivo
Conselheiro Efetivo
Conselheiro Efetivo
Conselheiro Efetivo
Conselheiro Efetivo
Conselheiro Efetivo
Conselheiro Efetivo
Conselheiro Efetivo
Conselheiro Suplente
Conselheiro Suplente
Conselheiro Suplente
Conselheiro Suplente
Conselheiro Suplente
Conselheiro Suplente
Conselheiro Suplente
Conselheiro Suplente
Conselheiro Suplente
Local e Data: _____________________________________________
Requerente: ____________________________________________________
Assinatura: _____________________________________________________
2. DECLARAÇÃO PESSOAL DO CANDIDATO AUTORIZANDO A SUA INSCRIÇÃO NA
CHAPA
AUTORIZAÇÃO
Exmº(a) Dr(a)
___________________________________
PRESIDENTE DA COMISSÃO ELEITORAL
Eu,.......................................................................................................................................................,
fisioterapeuta,
portador
da
identidade
n
o
................................................,
CPF
n
o
................................................, CREFITO n
o
............................ residente e domiciliado
em.......................................................................,no Estado de.........................................e, em
pleno gozo de seus direitos profissionais, venho através do presente instrumento
autorizar
a
minha
Inscrição na Chapa
.......................................................................... que concorrerá ao
Processo Eleitoral conforme Resolução .........................., publicada no Diário Oficial do Estado no
dia ........................ .
