RJ
15.872.362
6
SP
41.011.635
16
SUL
27.497.970
10
PR
10.590.169
4
RS
10.855.214
4
SC
6.052.587
2
CENTRO-OESTE
13.695.944
5
DF
2.557.158
1
GO
5.844.996
2
MS
2.336.058
1
MT
2.957.732
1
TOTAL BRASIL
189.612.814
75
Fonte: IBGE - Estimativas Populacionais para o TCU
ANEXO III
FORMULÁRIO PARA VISTORIA DO GESTOR - SERVIÇO DE REABILITAÇÃO VISUAL
Instruções para preenchimento:
- O Formulário para Vistoria do Gestor deve ser preenchido e assinado pelo Gestor Estadual ou Municipal de
Saúde (quando em gestão plena).
- Esse formulário não deve ser modificado e/ou substituído.
- Em caso afirmativo, o ícone ( ) deve se assinalado. No caso do Serviço não dispor do item avaliado, deixar o
ícone ( ) em branco.
UNIDADE DE SERVIÇO DE REABILITAÇÃO VISUAL
ESTADO: ______________________________________________
MUNICÍPIO: _____________________________________________
NOME DA UNIDADE: ___________________________________
CNPJ: _______________ CADASTRO NO CNES:___________
TELEFONE: _______________ FAX: __________________
E-MAIL: _____________________________________________
ENDEREÇO: ____________________________________________
RESPONSÁVEL TÉCNICO: _______________________________
TIPO DE PRESTADOR (Natureza):
( ) Federal
( ) Estadual
( ) Municipal
( ) Filantrópico
( ) Privado
SOLICITAÇÃO DE CREDENCIAMENTO/HABILITAÇÃO PARA SERVIÇO EM:
( ) Centro de Referência em Oftalmologia
( ) Unidade de Atenção Especializada em Oftalmologia
( ) Unidade própria referência para Centro de Referência em Oftalmologia
( ) Unidade própria referência para Unidade de Atenção Especializada em Oftalmologia
ALVARÁ DA VIGILÂNCIA SANITÁRIA (Data de Validade): _____/______/_____
EXIGÊNCIAS GERAIS:
