ANEXO II
A - FORMULÁRIO PARA VISTORIA DO GESTOR
(deve ser preenchido e assinado pelo Gestor)
(esse formulário não deve ser modificado e/ou substituído)
ALTA COMPLEXIDADE EM TRAUMATOLOGIA E ORTOPEDIA
NOME DA UNIDADE: ___________________________________
CNPJ: __________________________CNES:__________________
TIPO DE PRESTADOR (NATUREZA): ______________________
ENDEREÇO: ____________________________________________
MUNICÍPIO: ________________________________ESTADO: ___
CEP:_________________TELEFONE: ( )____________________
FAX: ( )_____________________
EMAIL: ________________________________________________
DIRETOR TÉCNICO: _____________________________________
Tipos de Assistência: ( ) Ambulatorial ( ) Internação ( )
Urgência/Emergência aberta ( ) Urgência/Emergência referida
SOLICITAÇÃO DE CREDENCIAMENTO PARA:
( ) Unidades de Assistência em Traumatologia e Ortopedia
( ) Centros de Referência em Traumatologia e Ortopedia*
* O estabelecimento de saúde foi certificado como Hospital de
Ensino através da Portaria: __________________________________
SERVIÇOS:
( ) 155/001 - Serviço de Traumatologia e Ortopedia
( ) 155/002 - Serviço de Traumatologia e Ortopedia Pediátrica (até
21 anos de idade)
( ) 155/003 - Serviço de Traumatologia e Ortopedia de Urgência
NORMAS DE CREDENCIAMENTO E HABILITAÇÃO DAS
UNIDADES DE ASSISTÊNCIA DE ALTA COMPLEXIDADE EM
TRAUMATOLOGIA E ORTOPEDIA E DOS CENTROS DE
REFERÊNCIA EM TRAUMATOLOGIA E ORTOPEDIA DE ALTA
COMPLEXIDADE
1- DISPOSIÕES GERAIS:
1.1- O hospital a ser credenciado/habilitado como Unidade de
Assistência ou Centro de Referência em Traumatologia e Ortopedia
possui:
a) Alvará de Funcionamento (Licença Sanitária) e se
enquadra nos critérios e normas estabelecidos pela legislação em vigor
ou outros ditames legais que as substituam ou complementem
( ) Sim ( ) Não
b) Integra o sistema de referência e contra-referência
hierarquizado e participa dos programas de intercâmbio técnico-
científico da Secretaria Municipal de Saúde, Secretaria de Estado da
Saúde ou Ministério da Saúde.
( ) Sim ( ) Não
c) Adota política de humanização e de melhoria de qualidade
da assistência, de acordo com normas estabelecidas pelo Ministério da
Saúde.
( ) Sim ( ) Não
d) Tem em funcionamento, devidamente documentado por
atas ou documentos afins, as comissões exigidas pelo Ministério da
Saúde, Secretarias de Saúde e Conselhos Federal e Regional de
Medicina.
( ) Sim ( ) Não
e) Possui um prontuário único para cada paciente, que inclua
todos os tipos de atendimento a ele referentes (ambulatorial,
internação, pronto-atendimento, urgência, clínico, cirúrgico), contendo
as informações completas do quadro clínico e sua evolução, todas
devidamente escritas, de forma clara e precisa, datadas e assinadas
pelo profissional responsável pelo atendimento.
( ) Sim ( ) Não
f) Os prontuários estão devidamente ordenados no serviço de
Arquivo Médico.
( ) Sim ( ) Não
Possui as informações mínimas e indispensáveis do
prontuário,
devidamente
assinadas
pelo(s)
respectivo(s)
profissional(ais) responsável(eis):
- Identificação do paciente ( ) Sim ( ) Não
- Histórico clínico e exame físico ( ) Sim ( ) Não
- Exames complementares ( ) Sim ( ) Não
- Diagnóstico definitivo e seu exame de comprovação
( ) Sim ( ) Não
- Planejamento terapêutico global ( ) Sim ( ) Não
